修理依頼を受け付け致しました。
担当よりご連絡しますので少々お待ちください。

メディアリンクス修理サポート

修理依頼情報

機器型番: {機器型番:1}

対象シリアルナンバー: {対象シリアルナンバー:2}

購入月: {購入月:44}

バージョン情報:  {バージョン情報:5}

修理契約有無: {修理契約有無:9}

機器LED状態情報: {機器LED状態情報:10}

機器LEDの状態について、詳細を下記にご記入下さい。: {機器LEDの状態について、詳細を下記にご記入下さい。:8}

不具合頻度: {不具合頻度:12}

不良内容: {不良内容:43}

添付品: {添付品:42}

 

依頼者情報

名前: {名前:15}

フリガナ: {フリガナ:16}

会社名: {会社名:17}

部署名: {部署名:18}

郵便番号: {郵便番号:47}

住所: {住所:19}

TEL: {TEL:20}

Email: {Email:35}

 

返却先情報

依頼者情報と同じか: {依頼者情報と同じか:45}

名前: {名前:22}

フリガナ: {フリガナ:24}

会社名: {会社名:25}

部署名: {部署名:26}

郵便番号: {郵便番号:48}

住所: {住所:27}

TEL: {TEL:28}

Email: {Email:36}

 

請求書送付先情報

依頼者情報と同じか: {依頼者情報と同じか:52}

Email: {Email:50}

名前: {名前:54}

フリガナ: {フリガナ:55}

会社名: {会社名:56}

部署名: {部署名:57}

郵便番号: {郵便番号:58}

住所: {住所:59}

TEL: {TEL:60}

 

その他特記事項

その他特記事項: {その他特記事項:30}